En este sentido, el diagnóstico y la formulación de casos pueden en parte solaparse; sin embargo, el concepto de formulación de casos aporta un importante valor añadido. Las tres fases principales de la formulación de un caso se distinguen explícitamente entre sí: observación, conceptualización y deducción de pautas. Darse cuenta de las diferencias entre estos tres procesos permite basar las intervenciones del terapeuta en una comprensión compleja y profunda, que es al mismo tiempo flexible y única para cada situación psicoterapéutica específica. La formulación del caso puede considerarse, por tanto, como el vínculo entre un diagnóstico, un proceso y la experiencia terapéutica personal. Incluye información sobre los procedimientos y los procesos de pensamiento del terapeuta. Aporta los aspectos necesarios de flexibilidad, tiene en cuenta las diferencias individuales de cada cliente (Crowe, Carlyle y Farmar, 2008) y basa la comprensión del terapeuta específicamente en lo que se escucha o se ve (Roy-Choudry, 2003). Mantener un equilibrio entre las impresiones subjetivas del terapeuta y los datos clínicos es fundamental. La ausencia de uno de estos elementos resta valor al conjunto, impidiendo la formulación de conclusiones significativas y fundamentadas (Sim, Gwee y Bateman, 2005).

Según Johnstone y Dallos (2013), las formulaciones varían en función del enfoque psicoterapéutico y del país de origen. Los patrones básicos que distinguen las formulaciones son, por ejemplo, la valoración de la importancia de los factores individuales (sentimientos, pensamientos, comportamiento, etc.); el grado de atención que se presta a la reflexividad; la capacidad de los terapeutas para convertirse ellos mismos en fuentes de información; la contemplación de los procesos de pensamiento (Marsico, Ruggieri, y Salvatore, 2015); o si los terapeutas se encuentran en una posición experta más que colaborativa y priorizan la utilidad de la formulación por encima de su veracidad.

He aquí algunos ejemplos. En los enfoques psicodinámicos, la formulación del caso explica cómo y por qué se rompió el equilibrio del cliente, cómo se crearon los síntomas y los obstáculos, y qué los alimentó. La atención se centra en los contenidos inconscientes del cliente (Cabaniss et al., 2013). En la terapia cognitiva, la formulación del caso contiene teorías cognitivas en el trasfondo de las dificultades emocionales. Las áreas importantes en la formulación del caso son la información relevante de la infancia del cliente, las introyecciones básicas problemáticas, las suposiciones o reglas condicionadas y las estrategias de compensación que el cliente utiliza cuando no tiene éxito en la resolución de problemas (Kuyken et al., 2008). En la terapia centrada en la emoción, la formulación identifica los estados emocionales internos del cliente que ayudan a identificar las áreas problemáticas y conducen al terapeuta a construir la comprensión. Se presta atención a las dificultades emocionales esquemáticas del cliente (Eells, 2007).

En la terapia gestalt, la formulación del caso proporciona una imagen holística
significativa y da directrices para apoyar el proceso de cambio. Una formulación de caso permite al terapeuta ver la información sobre el cliente y sobre el proceso terapéutico organizada en una imagen coherente: una imagen que interconecta de forma significativa varios tipos de información y muestra una dirección sugerida para seguir trabajando. La información se obtiene de varios recursos: de lo que el cliente refiere, de la observación del cliente, de la observación de la experiencia del terapeuta con respecto al cliente y de cómo se organiza la relación terapéutica «aquí y ahora» en la situación de terapia. La competencia del terapeuta reside en la capacidad de ver el cuadro completo y dejar que las distintas partes formen un todo significativo. Los terapeutas utilizan no sólo su comprensión cognitiva, sino también sus percepciones intuitivas y sus metáforas. Corporalmente, sus sentidos perciben la información de la experiencia directa de estar con el cliente. Esta visión holística ofrece la posibilidad de conocer a los clientes como personas vivas en su complejidad y singularidad al mismo tiempo que ayuda a los terapeutas a ser sensibles a los aspectos específicos del proceso del cliente que hay que apoyar o cuestionar. Aquí, nos encontramos ante una tensión entre la formulación de casos y el enfoque humanístico fenomenológico de la terapia gestalt. Este enfoque requiere que el terapeuta renuncie a ideas y juicios sobre el cliente y sobre lo que debería o no debería estar ocurriendo en la terapia (Clarkson, 2014). Este punto hace que el enfoque de la terapia gestalt y la formulación de casos sean específicos. La decisión de dirigir personalmente la situación y determinar su curso está, de manera paradójica, influido por un esfuerzo activo para suspender temporalmente las propias interpretaciones y preconceptos (Yontef, 1993).
La formulación de un caso muestra una posible dirección para seguir trabajando con el cliente. Las directrices se hacen visibles como una forma significativa de completar la imagen de la conceptualización del caso y apoyar su desarrollo posterior. Estas directrices informan a los terapeutas sobre qué hacer y cómo estar con el cliente. También les informan sobre lo que deben evitar y sobre aquello con lo que deben tener cuidado. Las directrices pueden ser de naturaleza paradójica, porque se basan en la teoría paradójica del cambio (Beisser, 1970) que presenta un concepto básico para la teoría del cambio de la terapia gestalt. Para los terapeutas, significa que intentar cambiar al cliente puede arreglar el patrón que llevó a los clientes a la terapia. Por otro lado, aceptar a los clientes tal y como son puede apoyar su cambio. De este modo, las directrices derivadas de la formulación de un caso pueden informar al terapeuta no sólo

Gary Yontef, psicólogo y discípulo directo de F. Perls

informar al terapeuta no sólo sobre lo que debe hacer, sino también sobre donde no debe presionar, donde no debe esforzarse demasiado y cuándo debe limitarse a dar apoyo y esperar a que aparezca lo que deba a aparecer. Los terapeutas gestálticos no se esfuerzan por ser agentes de cambio, sino que buscan ser agentes de cambio apoyando el proceso de crecimiento natural del cliente (Yontef, 2005). La formulación de casos puede ayudar a los terapeutas a ver de forma más diferenciada dónde se necesita ese apoyo y cómo puede introducirse en la relación terapéutica.

Sin embargo, los terapeutas gestalt no adoptan ni utilizan ampliamente el concepto de formulación de casos en su práctica. En comparación con la terapia cognitivo-conductual (TCC) y los enfoques terapéuticos psicodinámicos, existe un número notablemente menor de recursos disponibles para la formulación de casos en los enfoques centrados en el ser humano en general. La visión humanista tradicional considera a los clientes expertos en sus propias vidas. El terapeuta es visto entonces como alguien que crea un espacio seguro para el proceso de curación del cliente y no tiene el papel de determinar cómo deben desarrollarse las cosas (Cornelius-White, Motschnig-Pitrik, y Lux, 2013). Ver al cliente como un caso puede percibirse como una amenaza para la comprensión compleja de las dificultades de este (Kenofer, 2015). Originalmente, el concepto de formación de casos fue rechazado por los defensores del enfoque gestalt debido al riesgo de colocar al terapeuta en el papel de experto y, por lo tanto, de crear desequilibrios en la relación terapéutica (Eells, 2007). No obstante, por parte de los organismos oficiales y en relación con los aspectos éticos del trabajo psicoterapéutico, cada vez se exige más la capacidad de formular las dificultades de los clientes de forma precisa y eficaz (Simms, 2011).

En la práctica, los terapeutas gestalt utilizan con frecuencia para conceptualizar su trabajo algunos modelos teóricos como los estilos de contacto o el «ciclo de la experiencia». El desafío actual de la terapia gestalt es crear procedimientos de conceptualización que tengan en cuenta la singularidad de cada cliente al tiempo que ayudan a los terapeutas a crear un esquema de orientación. En comparación con los enfoques centrados en el síntoma o en la solución, la terapia gestalt, como enfoque centrado en el ser humano, utiliza la relación terapéutica con el cliente, incluyendo la propia experiencia del terapeuta, como una rica fuente de información. Desde esta perspectiva, la formulación del caso puede ser creada en cooperación formada por ambas partes, la del terapeuta y la del cliente (Čevelíček, Hytych y Roubal, 2013).
El presente estudio pretende apoyar la aplicación del concepto de formulación de casos en el enfoque actual de la terapia gestalt. El modelo resultante se basa en los datos obtenidos de los profesionales de la gestalt. Por lo tanto, no es un modelo prescriptivo que describa cómo debería hacerse la formulación de casos en la terapia gestalt; más bien, es un modelo descriptivo que capta cómo los terapeutas gestalt ya practican la formulación de casos en su trabajo diario.

Estudio de investigación: cómo utilizan los terapeutas gestalt la formulación de casos

Este trabajo se basa en un enfoque metodológico cualitativo con el uso del método de la teoría fundamentada (GTM). Se entrevistó a psicoterapeutas checos (psicólogos y psiquiatras) con formación psicoterapéutica en terapia gestalt mediante una entrevista semiestructurada. Participaron un total de once terapeutas gestalt checos, entre ellos seis mujeres y cinco hombres. Las edades de los participantes oscilaban entre 31 y 61 años (M = 44,5 años). La duración de la práctica psicoterapéutica oscilaba entre 4 y 32 años (M = 15,3 años).

Resultados

De todas las fases típicas de determinados terapeutas, se identificaron cinco fases clave y comunes. Estas describen el proceso de formulación de casos en terapia gestalt a partir de los datos obtenidos. Las categorías resultantes son (1) Recopilación de información, (2) Conceptualización, (3) Formulación, (4) Valoración y (5) Tamiz situacional. El final de este proceso es una acción terapéutica que no entra dentro del proceso de formulación del caso. Las fases se enumeran en el orden más frecuente; sin embargo, este orden no es invariable, y algunas fases pueden ocurrir en un orden diferente o —en algunos casos— de forma particular. Las fases individuales se representan en el modelo de proceso (Figura 1) y están representadas por una pregunta característica que los terapeutas pueden formular en un momento dado.
Veamos un ejemplo:

[Terapeuta Julián]: «Aquí tengo un cliente que vino a mí diciendo, en su primera frase que ha estado teniendo problemas durante mucho tiempo, que se ha estado sintiendo mal en el estómago, pero que no se encontró nada en el examen médico, por lo que cree que tiene algún tipo de trastorno psicosomático. Esa fue la primera frase [Recopilación de información: ¿qué dice el cliente?]. Luego, se fue desarrollando todo lo demás. Mi hipótesis en ese momento era que aquel era aparentemente un trastorno psicosomático. Pero ¿cuáles son los aspectos que desempeñan algún papel en dicho trastorno?, ¿cómo se relaciona esto con otros aspectos? [Conceptualización]. Habla del síntoma, pero no habla mucho de sí mismo [Recopilación de información: ¿qué puedo percibir?]. Entonces, ¿cómo experimenta las cosas? ¿Qué ocurre en su interior? ¿Qué le falta? [Conceptualización, posible influencia de los constructos teóricos: principio de integridad]. Lo resolví preguntándome qué me ofrecía el cliente y qué me faltaba a mí. Me ofrecía el síntoma, de modo que trabajé con el síntoma, que era el dolor de estómago. Me pregunté qué faltaba, qué representaba el estómago, qué era tan difícil. Llegué a la siguiente hipótesis: ¿Qué es tan difícil de digerir? [Conceptualización]. Así que todo era bastante abierto, y al final nos encontramos con cosas que ni siquiera sabía que desempeñaban un papel. En realidad, todo apoyaba una forma de trastorno psicosomático. A continuación, el cliente habló de la muerte de su padre y de cómo le afectó emocionalmente. Que todo empezó ahí, que tenía problemas con la alimentación y que todo era difícil [Recopilación de información: ¿qué dice el cliente?]. Y era muy visible que intentaba devaluar todo aquello; el estómago era el enemigo número uno. Quería deshacerse de él. Probó medicinas, cirugías, curanderos; probó de todo, pero nada le ayudó. Aparentemente, intentaba deshacerse de algo que llamaba la atención, algo que necesitaba ser visto y digerido [Dando Forma]. Y la clave de toda la terapia [Enrutamiento] era que trabajáramos realmente no en disolver algo, sino en ser capaces de ver qué había ahí [Acción]».

Este ejemplo representa las fases del proceso de formulación de casos en terapia gestalt que se ha identificado mediante el análisis de datos. También podemos ver una estrecha relación entre la recopilación de información y la fase de conceptualización. El proceso de retroalimentación entre estas fases es un elemento que sirve de puente hacia la tercera fase, la conformación.

Figura 1. El modelo de proceso de formulación de casos en terapia gestalt

Recopilación de información

Los terapeutas afirman que en las primeras fases es tan importante lo que se dice [Contenido], como la forma en que se comparten las aportaciones verbales y no verbales y el tipo de información que el terapeuta recibe de la comunicación continua con el cliente [Experiencia]. Las fuentes de información pueden dividirse en externas e internas. Centrarse en el entorno externo es, por ejemplo, escuchar los temas que plantea el cliente [¿Qué dice el cliente?] y utilizar los sentidos para trazar un mapa más detallado de la situación [¿Qué percibo?], como observar cómo el cliente comparte sus contenidos internos, incluyendo preguntas como [Terapeuta Magda]: «¿Huele bien o mal [risas]? ¿Qué aspecto tiene?». Mientras tanto, los terapeutas también se fijan en sus propios procesos internos, que podrían denominarse fuentes internas de información. Son conscientes de qué sentimientos, pensamientos o tendencias surgen en su interior en presencia del cliente [¿Qué estoy experimentando?].

Un rasgo característico de esta fase es la alternancia de la atención entre las fuentes de información del contenido y de la experiencia.

[Terapeuta Vilem]: «Se trata de una especie de interacción entre cognición y emoción. Por un lado, escucho al cliente hablar sobre el contenido del problema y, por otro, por supuesto, veo cómo esa persona se relaciona conmigo. Así que, además de lo que dice, observo lo que hace».

Los terapeutas describen la recogida de información de distintas fuentes como un proceso entrelazado en el que a veces se presta más atención al seguimiento de la situación y, en otras ocasiones, al autoconocimiento. Uno de los terapeutas comparó este proceso con el principio gestalt de figura y fondo, que expresa la dinámica de percepción holística.

Contenido

¿Qué puedo oír? En el proceso de recopilación de información, la comunicación oral es una de las herramientas centrales para los terapeutas. Un rasgo característico de esta fase es la libertad y el espacio que se da al cliente para describir lo que le resulta pesado; es decir, se le da importancia a todo lo que se dice. También se presta atención a cómo el propio cliente entiende su historia y las hipótesis sobre su propia vida, incluida la necesidad explícita expresada («quiero que esto no sea así»). En el ámbito de la recopilación de información oral, los terapeutas no sólo trabajan con lo que dice el cliente, pues también se fijan en lo que no se dice. [Terapeuta Julián]: «Habla del síntoma, pero no habla mucho de sí mismo; entonces, ¿qué experimenta?».

Experiencia

Los terapeutas describieron como elementos esenciales de la observación la forma en que el cliente comunica la información verbal y el modo en que se produce el contacto entre cliente y terapeuta. [Terapeuta Vilem]: «¿Cómo estamos realmente en nuestra conversación?». Hay dos preguntas clave en esta fase: [«¿Qué veo?»], [«¿Qué percibo?»]. La categoría [«¿Qué veo?» ] no se limita a la percepción visual, sino que se aplica en general a cómo se produce el contacto entre el terapeuta y el cliente. Los elementos que pueden controlarse en el ámbito de la comunicación no verbal difieren en las entrevistas. Los terapeutas a menudo enfatizan la importancia de prestar atención a los aspectos significativos y presentes en un momento dado. Dentro de la comunicación no verbal, aspectos como el ritmo y el tono de voz, el contacto visual, la manera de dar la mano, la postura corporal, y las reacciones al llegar y al marcharse son considerados cruciales. Como parte de la exploración de dinámicas más profundas, los terapeutas gestálticos se enfocan en áreas específicas que la teoría de la terapia gestalt destaca, tales como las gestalt fijas, la movilización de la energía, y los ciclos de contacto. Además, se observan otras variables en el cliente, contribuyendo a una comprensión más completa de su experiencia.

[Terapeuta Magda]: «Cómo está presente, cómo me percibe, cómo me escucha, cómo se permite experimentar sentimientos, si sabe lo que necesita de mí hoy». En cuanto a la categoría «¿Qué percibo?», el terapeuta es una rica fuente de información sobre el cliente. Los terapeutas ven la importancia de observar sus sentimientos y lo que ocurre a nivel del cuerpo y la mente. [Terapeuta Julián]: «Intento relajarme y ver qué me llama la atención. El cuerpo, las emociones, los pensamientos. Y quizá algún tema. Eso es lo que observo; eso es una pista para mí». [Terapeuta Rudolf]: «Estoy observando mi reacción hacia el cliente. ¿Cómo soy en contacto con el cliente cuando nos sentamos aquí?» ¿Qué tipos de emociones son detectables en presencia de un cliente?

Las categorías antes mencionadas: [«¿Qué oigo?»], [«¿Qué veo?»] y [«¿Qué percibo?»] pueden complementarse, pero también contradecirse. La información contradictoria procedente de distintas fuentes puede motivar al terapeuta a prestar más atención o a hacer más preguntas. La fase de observación no tiene lugar por sí sola. Los terapeutas analizan la información recogida mientras reciben otra información de la misma fuente o de otras. Este ciclo se desarrolla simultáneamente en varios niveles, y el proceso de recopilación de información y su continua conceptualización perfeccionan gradualmente la comprensión emergente. Este proceso suele ir acompañado de nuevas indagaciones y de la verificación de las conclusiones extraídas con el propio cliente.

Conceptualización

La conceptualización es un proceso que sigue a la recogida de información y que sólo implica los procesos cognitivos del terapeuta. Al analizar las entrevistas de la investigación, se observa que este proceso puede entenderse como un puente entre la información puramente sensorial y las propias interpretaciones y estrategias de análisis de la información que crean entre sí un esquema inicial de comprensión. Los terapeutas procesan la información adquirida a partir tanto de fuentes de contenido como de la experiencia: lo que oyen, lo que ven, lo que experimentan en presencia del cliente y lo que ocurre entre ambos. En otras palabras, aquí surgen las primeras hipótesis. [Terapeuta Nada]: «En realidad, cuando terminamos la sesión o durante esa sesión, creo mis hipótesis. Y hago esas hipótesis interpretando la realidad, evaluándola». Los terapeutas describieron algunas de las estrategias cognitivas habituales que utilizaban. La pregunta característica de la fase de conceptualización podría ser: «¿Cómo suelo procesar la información que he obtenido?». Diversos factores influyen en cómo se procesa la información. Los terapeutas mencionaron la duración de su experiencia práctica y la teórica, constructos de la terapia gestalt que en cierta medida determinan y conforman la percepción que el terapeuta tiene de fenómenos específicos. Los constructos citados con más frecuencia fueron, por ejemplo, la teoría del campo, los estilos de contacto y el principio del holismo, cada uno de los cuales ayuda específicamente al terapeuta a formar un esquema de comprensión. [Terapeuta Zoltan]: «Con este cliente siempre somos listos, seguimos pensando en la “cabeza”, y cuando pregunto por el cuerpo no obtengo ninguna respuesta, quizá hambre, sí, pero no tengo nada más». En la siguiente fase, la información sobre «lo que falta» [terapeuta Julián] se convierte en una guía para rellenar los espacios en blanco de la historia (teniendo en cuenta la seguridad de la situación), y se centra en los componentes que faltan en la experiencia emocional o el comportamiento del cliente.

La conceptualización de la información puede adoptar diversas formas. Una herramienta muy utilizada para interpretar la información es la metáfora. Dado que en esta fase sólo estamos en la «cabeza» del terapeuta, el lenguaje metafórico pretende crear interpretaciones imaginativas que faciliten la comprensión de la situación en su complejidad. [Terapeuta Nada]: «Cuando me dice algo, imagino una metáfora de cómo me afecta, como ‘ella habla como un ratón y yo soy como un gato’. Entonces puedo pensar que estoy más en una polaridad de dominación (terapeuta) y sumisión (cliente)». Una forma común de conceptualización mencionada en las entrevistas fue encontrar causalidad en las dificultades del cliente. [Terapeuta Julián]: «Si un cliente se comporta de esa manera, probablemente eso conduzca al problema. El cliente me ofrece información, y yo intento ponerla en relación y entender cómo puede estar relacionada dicha información con lo que el cliente ha venido a resolver, qué papel desempeña y qué tipo de influencia tiene. Luego, trabajo con todo eso, lo exploro más de cerca».

Los terapeutas también se refirieron en sus entrevistas a la cantidad de experiencia implicada en el proceso de formulación del caso. Señalaron que enfrentarse a determinados temas crea ciertos esquemas temáticos que pueden activarse en situaciones similares y ser útiles para abordar casos presentes. Sin embargo, también hicieron hincapié en las precauciones que se deben tomar a la hora de integrar una información previa en una situación terapéutica presente [Terapeuta Milena]: «Es necesario preguntar una y otra vez, no pensar que ya lo sé todo, porque puedo equivocarme, por supuesto». Con una mayor conciencia, las situaciones que antes se percibían como perturbadoras o amenazadoras se convierten en oportunidades en el proceso terapéutico. Los terapeutas señalaron que, además de proporcionar antecedentes informativos, la toma de conciencia puede convertirse en un factor importante para la percepción de la propia competencia.

Darle forma

Los terapeutas describieron con frecuencia la comprensión inicial como un simple esquema o frase que resume cómo perciben un aspecto clave de la historia del cliente y por qué consideran clave un determinado aspecto, sea cual sea. Más tarde, al integrar y verificar otra información obtenida, el esquema se somete a una prueba que puede apoyar, refutar o dar más forma a la comprensión. He aquí un enfoque para verificar las conclusiones con el cliente. [Terapeuta Svatava]: «La circunstancia en la que propongo una idea que considero apropiada y, al presentarla al cliente, este la rechaza, podría indicar que efectivamente dicha idea no se ajusta a lo que el cliente requiere en ese momento, o que no logra percibirla como necesaria». En este caso, el proceso vuelve a la recopilación de información complementaria, la conceptualización adicional y la validación de nuevas conclusiones. Tras la conceptualización de la información recopilada, se da forma a la comprensión. En este contexto, el paso de conformación puede entenderse como un requisito previo para identificar procedimientos terapéuticos útiles. [Terapeuta Magda]: «En el momento en que sé dónde está la fuente de un problema, me resulta mucho más fácil ir a algún sitio con el cliente. O bien lo compruebo con el cliente, pruebo cómo responde a algunas de mis preguntas, o bien voy directamente por el camino que ha surgido allí».

Enrutamiento

En la fase de enrutamiento, los terapeutas tienen la capacidad de identificar con mayor claridad el mejor curso de acción a seguir: determinando qué acciones o palabras son apropiadas o inapropiadas, incluyendo la posibilidad de optar por el silencio cuando sea pertinente. Este proceso implica desarrollar ideas para intervenciones que se basen en una comprensión profunda de las circunstancias y dificultades del cliente, así como en la creencia de que estas intervenciones pueden facilitar un cambio hacia la satisfacción de las necesidades explícitas o implícitas del cliente. [Terapeuta Rudolf]: «Después de un periodo de exploración, si he logrado entender bien al cliente y su situación, empiezo a probar lo que podríamos hacer juntos. Esto es posible porque hemos atravesado todo un proceso donde intento comprenderlo y él me orienta a través de su historia. Entonces, en algún punto, basándome en lo que ya conozco de él, empiezo a considerar qué sería beneficioso explorar o cuál debería ser el siguiente paso».

Tamiz situacional

Los terapeutas señalaron que no todas las ideas de intervención son necesariamente adecuadas para la práctica en el momento en que surgen. La exposición del cliente a determinados aspectos podrían incidir de forma inadecuada en una zona sensible, lo que en algunos casos provocaría la resistencia del cliente, o incluso la pérdida de confianza. Los terapeutas pueden concebir un plan perfecto, pero antes de implementarlo con el cliente, es crucial evaluar la idoneidad del contexto. Esto implica consideraciones tanto de seguridad como de la calidad de la relación terapéutica, así como determinar si la intervención propuesta resultará lo suficientemente estimulante. [Terapeuta Vilem]: «Si le dijera al cliente en la primera reunión que su problema está relacionado con cómo se relaciona con la gente o cómo se trata a sí mismo, este podría decirme: ‘No me importa en absoluto, sólo quiero sentirme bien’». La fase de la terapia, el estado de ánimo actual y la configuración general de la personalidad del cliente también desempeñan un papel. El tamiz situacional también se aplica por parte del cliente, incluso en las primeras fases de la terapia. [Terapeuta Milena]: «Creo que en el primer contacto o al principio la gente puede aportar lo que cree que es importante, pero también lo que cree que es aceptable para el terapeuta». Los clientes revelan temas personales importantes en función del riesgo percibido de rechazo por parte del terapeuta.

Debate

La formulación del caso es un proceso diseñado para facilitar a los terapeutas la comprensión del cliente y la identificación de sus necesidades, tanto explícitas como implícitas. Este proceso permite que los terapeutas se conviertan en guías efectivos para el cliente a lo largo de su trayectoria terapéutica. Las fases identificadas a través del análisis de datos utilizando la teoría fundamentada incluyen: Recopilación de información, Conceptualización, Conformación, Enrutamiento y Tamiz situacional. Lejos de concluir con la intervención, este proceso a menudo regresa a su punto de partida, evidenciando su naturaleza cíclica y evolutiva. La mayoría de los terapeutas concuerdan en que la formulación de un caso es un proceso dinámico que se repite y se adapta continuamente. [Terapeuta Rudolf]: «Lo describiría como un círculo que gira una y otra vez. El proceso terapéutico puede cambiar y luego vuelve a comenzar; es algo que ocurre en todas partes». Describieron el proceso como una estructura flexible que se modifica a lo largo de la cooperación. [Terapeuta Justyna]: «Siempre lo reconstruyo [la formulación del caso, la comprensión] en cada sesión. Claro que tengo bases sobre las cuales construir, pero lo recreo cada vez».

En cierta medida, la naturaleza de la formulación del caso depende siempre del trasfondo teórico seguido por el Terapeuta (Eells y Lombart, 2003), y de lo que esta teoría considera como variables clave en el surgimiento de los problemas de los clientes (Cabaniss et al., 2013). El enfoque fenomenológico de la terapia gestalt no planifica con antelación estrategias detalladas, sino que apoya el ajuste creativo en la situación terapéutica actual. Esto no significa que un terapeuta gestalt sea ingenuo acerca de las formas en evolución para apoyar tipos específicos de sufrimiento, sino más bien que permanece abierto y curioso acerca de la singularidad de la situación actual del paciente específico y del camino peculiar e irrepetible de la terapia. Por lo general, no existe una definición explícita de objetivos, logros o estrategias terapéuticas específicas. Por otro lado, el enfoque de la TCC, como muchos otros enfoques psicoterapéuticos, habla de la necesidad de identificar el problema predominante en la formulación del caso lo antes posible, así como los síntomas del cliente (Kenofer, 2015).

El terapeuta asume el papel de experto y pretende eliminar los síntomas del cliente mediante la práctica de conductas de aprendizaje, el entrenamiento del cliente y el aumento de su autosuficiencia. Los terapeutas gestalt entrevistados, por el contrario, señalaron que el no saber es una parte natural del proceso terapéutico, que la preconcepción no es necesaria en las fases iniciales. La comprensión se crea paso a paso en contacto con el cliente, a un ritmo natural. A diferencia de un enfoque más centrado en estrategias orientadas al problema (Nezu, Nezu y Perri, 1989) y en el síntoma en sí (Persons, 2008), los terapeutas de nuestra investigación no pretenden principalmente eliminar las dificultades, sino integrarlas en el contexto general de la vida del cliente y reforzar la conciencia de sus propios problemas. En la mayoría de los casos, el cliente determina cómo se desarrollará la terapia y qué tema se abordará. El problema se considera una invitación al crecimiento; su «mera» eliminación priva al cliente de la oportunidad de cambiar y desarrollarse (Kenofer, 2015). Una vez más, la autonomía del cliente se considera importante para participar no solo en el proceso de formulación del caso, sino en la situación terapéutica general.

Un terapeuta gestalt cuida de que la dirección terapéutica esté co-creada en el encuentro terapéutico. Esto significa que los objetivos pueden ser aceptados, pero no tragados por el paciente o el terapeuta: ambos participan en la creación del contrato, estableciendo límites y posibilidades. El terapeuta está continuamente contratando con el cliente y ajustando el enfoque a las necesidades reales del cliente y a su propia capacidad y recursos. La terapia gestalt está abierta a la integración de elementos procedentes de otras bases terapéuticas o científicas, a menos que ello suponga una violación de sus principios rectores (Rosenberg y Merete, 2005). Con un énfasis en el respeto por la singularidad del cliente y la consideración del contexto general, la terapia gestalt proporciona una alternativa de formulación de caso saludable a la objetivación potencialmente dañina del cliente, y ofrece una estructura para facilitar el proceso de comprensión.

La terapeuta ajusta el enfoque del análisis a las necesidades del cliente

Implicaciones para la práctica

Los resultados de este trabajo podrían conducir a reforzar la formación en las habilidades necesarias para la formulación de casos, por ejemplo, en la formación psicoterapéutica (Ingram, 2006). Añadir la formulación de casos a la formación psicológica y psicoterapéutica abre un espacio de cooperación, disminuye la incertidumbre en los terapeutas emergentes y apoya el uso eficaz de las autorrespuestas y las reacciones a los clientes en el proceso de formulación de casos (Eells et al., 2005). La intención formativa aquí es que el terapeuta desarrolle y adquiera su propio sistema de formulación, basándolo en sus preferencias personales y terapéuticas. El modelo de proceso de formulación de casos muestra las principales áreas en las que los terapeutas centran su atención en contacto con el cliente. Para la formación en terapia gestalt, esta información podría ser útil como guía para prestar especial atención a estas áreas y vincularlas a la creación de formulaciones de casos.

Además, este trabajo puede aportar un beneficio potencial a la práctica, la educación y la supervisión de la psicoterapia. na estructura clara de procesos para ordenar la información sobre el cliente puede ser una herramienta útil para aumentar la eficacia de la terapia (Eells, 2007). En la práctica, el modelo de formulación puede utilizarse como una vía intermedia entre la terapia manual y el pensamiento asociativo y completamente desestructurado sobre los clientes. El Modelo también Puede ser útil para los terapeutas principiantes (y otros terapeutas) como «compañero» a la hora de dar forma a la presentación de un caso en la supervisión; como se ha mencionado anteriormente, puede servir como punto de referencia para reducir la incertidumbre.

Conclusiones: pautas para el principio paradójico del cambio Los fenómenos observados se conceptualizan en un tipo de imagen significativa, logrado únicamente a través de un pensamiento intencionado sobre el paciente y el proceso terapéutico, preguntándose: «¿Cómo entiendo el fenómeno observado?». El terapeuta a menudo percibe esto de manera holística, manifestándose en la observación del cliente y del proceso terapéutico desde una distancia que permite que los detalles se difuminen y emerja la forma principal. Para la conceptualización de los fenómenos observados suelen aplicarse tres perspectivas:

a. La primera perspectiva se centra en el cliente y su forma de funcionar, y trata de captar su manera característica de estar en el mundo. El terapeuta no se esfuerza por deducirlo, sino que permanece abierto a la esencia de lo que es. Dicha esencia puede expresarse mediante frases que caractericen los patrones fijos del cliente como: «Siempre dejo que los demás vayan primero» o «no me doy cuenta de mis límites hasta que mi cuerpo me impide seguir». La esencia también puede expresarse mediante un dibujo o alguna otra práctica artística. Esta perspectiva utiliza el método fenomenológico (Yontef, 1993; Crocker ,2005). El terapeuta explora la realidad fenomenológica del cliente de una forma «infantil» de preguntarse y descubrir, sin evaluarla.

b. La segunda perspectiva se centra en la relación cliente-terapeuta: ¿Dónde nos encontramos ahora? Esta perspectiva se basa en la idea de la co-creación dialógica (Jacobs, 1995; Yontef, 2005): ¿Cómo hemos llegado a este punto de la terapia? ¿Cómo ha contribuido cada uno de nosotros a que nos encontremos de esta manera? El terapeuta imagina el proceso terapéutico como un viaje común durante el cual acompaña al cliente.

c. La tercera perspectiva se centra en el proceso de cambio en la situación terapéutica que se basa en la teoría de campo (Roubal, 2019): ¿Qué necesita la situación? El terapeuta no se esfuerza por cambiar la situación aquí y ahora, sino que se deja llevar por el flujo de la situación. Cada una de las formas de conceptualizar descritas ofrece unas pautas concretas.
Una vez más, los terapeutas no se esfuerzan por inventar las pautas, sino que permanecen abiertos a las que les parecen un método significativo de realización. La distinción básica implica apoyo y desafío, ambos presentes en el trabajo del terapeuta.

En el proceso terapéutico, el apoyo y el desafío desempeñan roles dinámicos, pudiendo uno ser más prominente mientras que el otro permanece en segundo plano, aunque estas posiciones pueden intercambiarse a lo largo de la terapia. A través de la formulación del caso, se proporcionan directrices claras a los terapeutas sobre cuándo y dónde ofrecer apoyo y cuándo y dónde presentar desafíos. En la terapia gestalt, el aspecto relacional es fundamental para la conceptualización de casos. Al describir los patrones de comportamiento de los clientes, los terapeutas se incluyen a sí mismos, empleando su propia conciencia como una fuente de información indispensable sobre el rol del otro en dichos patrones. Por ejemplo, si el terapeuta describe la forma de relacionarse del cliente con la frase: «el cliente siempre espera mi consejo», puede preguntarse cómo contribuye él mismo a este patrón relacional: «Y me hace sentir bien ser el terapeuta más listo del lugar». Se puede aplicar la siguiente pauta: «¿Qué pasaría si yo, como terapeuta, me atreviera a ser un «terapeuta estúpido?».

Las directrices que surgen de la organización significativa de los fenómenos observados pretenden que los terapeutas sean más sensibles a aspectos específicos de su contacto con los clientes. Estas directrices no pretenden ser formas prescritas de trabajar. De hecho, una vez que los terapeutas las hacen explícitas para sí mismos, las «olvidan» y dejan que pasen a un segundo plano. Después, vuelven al flujo siempre cambiante del «aquí y ahora» del contacto con el cliente; ahora, sin embargo, se apoyan en la sensibilidad de fondo desarrollada por las directrices de formulación de casos.

Agradecimientos

Este estudio ha sido financiado por la Fundación Checa para la Ciencia con la subvención GA18-08512S. Los autores agradecen a Susan L. Fischer su trabajo editorial, especialmente con las referencias.